Inschrijfformulier

(velden gemerkt met een * zijn verplicht om in te vullen)

Uw naam*

Uw adres*

Uw postcode*

Uw woonplaats*

Uw telefoonnummer*

Uw email*

Uw functie*

Instelling

Afdeling

schrijft zich in voor het symposium wiskunde en geloof in het:

Ichthus College
Vondellaan 4
3906 EA Veenendaal

op woensdag 22 april 2015 van 16.00 uur tot 21.00 uur

Indien een certificaat gewenst wordt:

Naam met alle voorletters

Geboortedatum

Geboorteplaats

Vragen en/ of opmerkingen

Inschrijfgeld overmaken op bankrekening NL73 INGB 0002 2663 72
tnv A.B. van der Roest, Veenendaal (vermeld aub ook uw naam)