Inschrijfformulier

    (velden gemerkt met een * zijn verplicht om in te vullen)

    Uw naam*

    Uw adres*

    Uw postcode*

    Uw woonplaats*

    Uw telefoonnummer*

    Uw email*

    Uw functie*

    Instelling

    Afdeling

    schrijft zich in voor het symposium wiskunde en geloof in het:

    Ichthus College
    Vondellaan 4
    3906 EA Veenendaal

    op woensdag 6 april 2022 van 15.30 uur tot 21.00 uur

    Indien een deenamebewijs gewenst is:

    Naam met alle voorletters

    Geboortedatum

    Geboorteplaats

    Heeft u dieetwensen?

    Inschrijfgeld (€55,00) overmaken op bankrekening
    NL21 INGB 0003 3608 86
    tnv A.B. van der Roest, Veenendaal (vermeld aub ook uw naam)